Помогите правильно написать справку от врача, справка есть но надо правильно заполнить ребёнок

болел гриппом.

Справка от врача в свободной

форме

Ф. И. О.: фамилия имя отчество

полностью

Возраст: дата рождения (например

01.04.1989)

Выдана: название медицинского

учреждения, выдавшего справку

(например Поликлиника №123, г.

Москвы).

Заключение и рекомендации:

02.02.2015 посещал стоматолога.

Полость рта санирована.

Дата выдачи справки (любой

рабочий день).